Материалы по проблеме:

Статьи

Биопсия. Показания к проведению биопсии. Правила взятия биопсии. Выбор инструментов

Биопсия – взятие тканевого материала с аномальных участков шейки матки, влагалища, вульвы и аногенитальной области для гистологического исследования, с целью уточнения диагноза.

Биопсия может выполняться с нескольких участков под контролем кольпоскопии или вульвоскопии в 1 фазу менструального цикла, чтобы к очередным menses раневая поверхность эпителизировалась. После выполнения биопсии рекомендуется исключить половую жизнь и физические нагрузки, во избежание кровотечения из места взятия. Показаниями к проведению биопсии являются: кератоз, аномальная кольпоскопическая или вульвоскопическая картина, атипичные экзофитные кондиломы. Используют технику биопсии с помощью биопсийных щипцов, скальпеля или электропетлевую биопсию (в РФ становится популярным радиоволновая частота).

Биопсия может быть точечной (прицельной) и широкой (эксцизионной). Прицельная точечная биопсия берется, если есть необходимость взять небольшой изолированный участок ткани. Эксцизионная широкая биопсия выполняется при поражении возле наружного зева шейки матки, с уходом измененного эпителия в цервикальный канал.

Биопсийные щипцы (Biopsy Forceps), различной модификации для взятия биопсии с шейки матки, влагалища, вульвы фирмы AESCULAP позволяют качественно взять материал. Применение щипцовой биопсии с использованием отечественных конхотомов запрещено, так как она травмирует ткань и не позволяют адекватно взять подлежащую строму. Использование ножевой биопсии в широкой практике ограничено, так как требует стационара и может приводить к последующей деформации шейки матки, что может впоследствии негативно отразиться на беременности и родах. Кроме того, одним из осложнений ножевой биопсии является кровотечение. В мире этот метод практически не используется.

Современная аппаратура позволяет выполнить петлевую радиоволновую биопсию почти без термического повреждения ткани, что позволяет провести полноценное гистологическое исследование. Этим параметрам отвечает радиоволновые аппараты – Фотек Е-80 и Сургитрон (рис.1).

11.jpg


Рис.1 Радиоволновой аппарат «XXXX», оптимальный амбулаторный аппарат для выполнения прицельной и эксцизионной биопсий. На этом аппарате выполняются различные деструктивные методики лечения заболеваний шейки матки.

Радиоволновой аппарат XXXX малогабаритный, легкий, в котором применен широкополосный радиоволновой сигнал специальной формы. Это позволило нивелировать недостатки электрохирургической аппаратуры. Комплектуется проволочными петлями различных размеров и форм, биполярным пинцетом и электродом-шариком для коагуляции (рис.2).


Рис.2 Петли различных диаметров, которые применяются при взятии биопсий с шейки матки и коагулятор для остановки возможного кровотечения с места взятия биопсии.

Рис.2 Петли различных диаметров для аппарата «XXXX», которые применяются при взятии биопсии с шейки матки и коагулятор для остановки возможного кровотечения с места взятия биопсии.

Процедура выполняется под местной анестезией, лучше с применением карпульного шприца с раствором убистезина, ультракаина на амбулаторном приеме (рис.3).


Рис.3 Карпульный шприц с карпулой «Убистезина» и иглами различной длины.

Рис.3 Карпульный шприц с карпулой «Убистезина» и иглами различной длины.

Эти препараты содержат эпинефрин, который обладает сосудосуживающим эффектом. При взятии биопсии с шейки матки инъекция проводится тонкой иглой длиной 0.4х34 мм. Укол делается непосредственно в шейку матки рядом с местом забора материала (рис.4).

Рис.4 Инъекция «Убистезина» в шейку матки перед взятием прицельной биопсии с шейки матки.

Рис.4 Инъекция «Убистезина» в шейку матки перед взятием прицельной биопсии с шейки матки.

Забор материала может проводиться из нескольких участков, поэтому и инъекции выполняются в непосредственной близости от этих мест. Во время взятия биопсии с шейки матки и влагалища обязательно использование аппарата для эвакуации дыма из влагалища с специальной насадкой, которая крепится на одноразовое зеркало Куско (рис.5).

Рис.5 Аппарат для эвакуации дыма
Рис.5 Аппарат для эвакуации дыма «XXXX»

Дымоотсасыватель «XXXX» позволяет аспирировать дым из влагалища не только при взятии биопсии, но и при электрохирургических, радиоволновых и лазерных процедурах деструкции (аблации) на шейке матки и во влагалище.

Рассечение ткани при взятии прицельной радиоволновой биопсии (ПРВБ) происходит электродом-петля небольшого размера, изготовленного из вольфрамовой проволоки с сечением 0.15 мм, без механического усилия в режиме «резание» и показателя регулятора режима мощности «6» (рис.6,7).

Рис.6 Подведение петли к месту взятия прицельной биопсии.

Рис.6 Подведение петли к месту взятия прицельной биопсии.

Рис.7 Момент взятия прицельной биопсии (ПРВБ) с шейки матки.

Рис.7 Момент взятия прицельной биопсии (ПРВБ) с шейки матки.

Биопсийный материал должен обязательно включать не поврежденный поверхностный слой и подлежащую строму размером примерно 5 мм (рис.8).


Рис.8 Биопсийный материал, который будет помещен в пенициллиновый флакон с формалином и отправлен на гистологическое исследование. На гистологическом направлении кроме общепринятых данных пациентки указывается результаты ранее проведенных исследований: Пап-теста, ВПЧ-теста, кольпоскопическое заключение с рисунком кольпоскопии с указанием, откуда был взят материал.

Рис.8 Биопсийный материал, который будет помещен в пенициллиновый флакон с формалином и отправлен на гистологическое исследование. На гистологическом направлении кроме общепринятых данных пациентки (см анамнез в протоколе кольпоскопии) указывается результаты ранее проведенных исследований: Пап-теста, ВПЧ-теста, кольпоскопическое заключение с рисунком кольпоскопии с указанием, откуда был взят материал.

Полученный при биопсии материал помещается в контейнер с формалином и отсылается на гистологическое исследование с направлением, где отражаются ключевые моменты анамнеза, осмотра и последних результатов обследования (Пап-теста, ВПЧ-теста).

Эксцизионная петлевая радиоволновая биопсия (ЭПРВБ) или петлевая электроэксцизия (ПЭЭ) выполняется петлей большего диаметра. Одним пассом (проходом), - начиная, как правило, с нижней губы шейки матки, захватывается по возможности вся зона трансформации, чтобы избежать возможной помехи из-за кровотечения для окончания процедуры. Петлей захватывается по возможности вся зона трансформации и нижняя часть цервикального канала с областью наружного зева (рис.9,10,11). Практически эксцизионная биопсия может начинаться выполняться с любой зоны шейки матки, учитывается удобство взятия материала.


Рис.9 Предварительное  обследование показало по  Пап-тесту дисплазия 3 ст. Расширенная кольпоскопия перед ЭПРВБ. После обработки шейки матки 3% раствором уксусной кислоты.

Рис.9 Предварительное обследование показало по Пап-тесту дисплазия 3 ст. Расширенная кольпоскопия перед ЭПРВБ. После обработки шейки матки 3% раствором уксусной кислоты.

Рис.10 Предварительное обследование показало по Пап-тесту дисплазия 3 степени.           Расширенная кольпоскопия перед ЭПРВБ. После обработки шейки матки раствором Люголя.

Рис.10 Предварительное обследование показало по Пап-тесту дисплазия 3 степени. Расширенная кольпоскопия перед ЭПРВБ. После обработки шейки матки раствором Люголя.


Рис.11 После эксцизионная биопсия (ЭПРВБ).

Рис.11 После эксцизионной биопсии (ЭПРВБ).

При этих условиях термическое воздействие на ткань минимальное и наблюдается эффект «чистого резания». Если в результате биопсии возникает кровотечение, необходимо сменить наконечник на электрод-шарик и провести контактную коагуляцию на этом участке, в режиме «моно-коагуляция».

Выполнение биопсии с вульвы и аногенитальной области проходит по той же методике. Проводится инфильтрационная анестезия в месте взятия материала, теми же препаратами, тонкой иглой длиной 0.3х24 мм. Для взятия биопсии с обширных разрастаний на широком основании с усиленным кровоснабжением целесообразно применить биполярный пинцет. Выгодными свойствами обладает биполярный пинцет с антипригарными свойствами «CLEANTips», при его использовании коагулированная ткань не прилипает к инструменту и исключается возможность механического отрыва ткани с обнажением сосуда при отведении пинцета после завершения работы (рис.12).


12.jpg

Рис.12 Антипригарный пинцет «CLEANTips».

Им захватывается ткань под предполагаемым участком для биопсии и в режиме «бикоагуляция» с показателем регулятора режима мощности «6-8» запускается процесс коагуляции, который идет без карбонизации подлежащей ткани. После этого выполняется биопсия надлежащего участка без кровопотери и удаленная ткань посылается на гистологическое исследование. Эта методика востребована в местах обширного поражения с разрастанием и повышенным кровоснабжением (рис.13,14,15).


Рис.13 Кондилома Бушке-Левенштейна.

Рис.13 Кондилома Бушке-Левенштейна.


Рис.14 Кондилома Бушке-Левенштейна. Пинцет применяется не только для взятия биопсии, но и во  время удаления обширных поражений. Полученный материал отправляется на гистологию.

Рис.14 Кондилома Бушке-Левенштейна. Пинцет применяется не только для взятия биопсии, но и во время удаления обширных поражений. Полученный материал отправляется на гистологию.


Рис.15 Кондиломатозный «куст», посылаемый на гистологическое исследование после удаления.

Рис.15 Кондиломатозный «куст», посылаемый на гистологическое исследование после удаления.

Выскабливание цервикального канала необходимо для исключения или подтверждения предраковой или злокачественной трансформации эндоцервикса. Однако следует подчеркнуть, что при наличии неоплазии в канале эффективность кюретажа для диагностики согласно исследованиям приравнивается к 50% . Выскабливание цервикального канала выполняется при тяжелой дисплазии и ЗТ II-III типа, когда граница стыка эпителиев частично видна или не видна, однако следует иметь ввиду указанные ограничения метода.

Манипуляция может проводиться в амбулаторных условиях без расширения цервикального канала. Шейка матки обнажается в ложкообразных зеркалах, проводится обезболивание в вагинальную порцию шейки на 3 и 9 часах (или 3-6-9-12 часах), по той же самой методике и препаратами, как при взятии биопсии. На верхнюю губу шейки матки накладываются пулевые щипцы, которые используются как фиксатор. Выскабливание проводится кюреткой N 1 или при невозможности ввести инструмент в цервикальный канал, можно провести выскабливание ложкой Фолькмана. Материал помещают в контейнер с формалином, если соскоб скудный, можно нанести материал на стекло (мазок-отпечаток). Весь полученный соскоб посылается с подробным направлением на гистологическое исследование.

Недостатком этого метода является скудность материала, который представлен в основном кровью, слизью и скудными клетками ЦЭ и МПЭ, редко участками стромы. Врачу гистологу в такой ситуации бывает трудно оценить степень атипии.

Целесообразней выполнять браш-биопсию для забора клеточного состава эндоцервикса, которая является более чувствительной и менее болезненной процедурой. Особенно выгодно проводить данную манипуляцию после эксцизии шейки матки, которая проводилась любым способом, по поводу тяжелой дисплазии, для исключения атипичных клеток в крае резекции (рис.16).


Рис.16 Браш-биопсия после эксцизии шейки матки по поводу дисплазии 3 степени.

Рис.16 Браш-биопсия после эксцизии шейки матки по поводу дисплазии 3 степени.


В полученном материале после операции не должно быть атипичных клеток. Если такие клетки будут обнаружены, то объем манипуляции, возможно, был неадекватен. Это требует повторного осмысления и может служить основанием для повторной конизации для предотвращения рецидива.


Видеозаписи (нажмите, чтобы открыть/закрыть список)